アサマ レースウェイ 走行申込書(兼・誓約書)

私はアサマレースウェイでの走行にあたり、心身ともに健全かつ適格です。また、オフロードバイク愛好家として、オフロードライディングの危険性も十分に理解しています。コース上では自分の安全また他者の安全を守るために、起こりうる全ての事態を想定し常に的確に対処できるよう、安全な速度域で走行します。万一、参加中に死亡、負傷ならびに車両等の破損事故により私自身及び同伴者が損害を受けた場合には、私自身が一切の責任を負い、主催者、土地管理者、及び関係者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。尚、この事は事故が主催者などに起因した場合にあっても変わりありません。
また、主催者が発表した詳細及び注意事項を理解承知し、全て自己責任の上で走行することを誓約いたします。

申込/誓約日        平成   年             

参加者氏名                                           

生年月日     昭和/平成       年       月        日生    年齢         歳

血液型

住 所

Eメールアドレス

緊急連絡先TEL

参加車両(メーカー&モデル名/排気量

参加日: 日曜日・1日   土・日2日間、     

SSクラス: A(上級) B(中級) C(初中級) D(初級)

SS希望ゼッケン:

主催者からの招待状: 有り   無し

紹介者氏名(知人からの紹介の場合):


*参加クラスは自己申告制ですので、参加者が申込み時に必ず記入すること。下記の範囲内で指定すること。
Aクラス:0から99、Bクラス:100から199の、Cクラス:200から299、Dクラス:300から399
*GP・SSチャレンジ参加を希望されない方は、「レース不参加」と記入すること
*未成年者は保護者の署名・捺印も必要