アサマ　SSチャレンジ参加申込書（兼・誓約書）

私はアサマレースウェイでの走行にあたり、心身ともに健全かつ適格です。また、オフロードバイク愛好家として、オフロードライディングの危険性も十分に理解しています。コース上では自分の安全また他者の安全を守るために、起こりうる全ての事態を想定し常に的確に対処できるよう、安全な速度域で走行します。万一、参加中に死亡、負傷ならびに車両等の破損事故により私自身及び同伴者が損害を受けた場合には、私自身が一切の責任を負い、主催者、土地管理者、及び関係者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。尚、この事は事故が主催者などに起因した場合にあっても変わりありません。
また、主催者が発表した詳細及び注意事項を理解承知し、全て自己責任の上で走行することを誓約いたします。

申込／誓約日        平成 　　年      月        日

参加者氏名                                           印

生年月日     昭和/平成       年       月        日生    年齢         歳

血液型

住 所

Ｅメールアドレス

緊急連絡先ＴＥＬ

参加車両（メーカー＆モデル名／排気量

参加日：　日曜日・１日　　　土・日２日間、　　　　　

ＳＳクラス：　Ａ（上級）　Ｂ（中級）　Ｃ（初中級）　Ｄ（初級）　L（レディース）　キッズ（土曜日）

主催者からの招待状：　有り　　　無し

紹介者氏名（知人からの紹介の場合）：